张连学律师

张连学律师，就职于山东鲁策律师事务所，担任主任合伙人，同时为济南市新兴产业协会理事。

张连学律师毕业于山东大学法学专业，自 2010 年执业，曾任职民营企业、国有企业法务负责人，具备扎实的企业合规、非诉业务实务功底。执业十余年间承办诉讼及非诉案件近千件，拥有大量出庭实操经验，擅长钻研重大疑难案件，主要业务方向为民商事诉讼、企业常年法律顾问，重点处理保险合同纠纷、建设工程类纠纷、公司合规管理及各类合同纠纷，办案效果获得众多当事人的认可与好评。

代表性合同（保险合同）纠纷案例

案例一：Ⅰ 型糖尿病重疾理赔案

基本案情：父亲为子女投保重疾险，保额 160000 元，被保险人确诊 Ⅰ 型糖尿病，持续注射胰岛素超 180 天。保险条款除胰岛素治疗 180 天外，额外要求满足增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器、脚趾坏疽切除三者之一才赔付。保险公司以未达到附加条件拒赔，被保险人起诉索赔。争议焦点：重疾条款额外增设的并发症限制条件，是否属于免责格式条款；保险公司是否履行提示及明确说明义务，该条款是否生效。裁判要点：额外增设的并发症条件实质缩小赔付范围，属于减轻保险人责任的免责格式条款；保险公司未能举证完成提示、明确说明，该限制条款无效。裁判结果：法院判决保险公司赔付重大疾病保险金 160000 元。

案例二：线上投保等待期免责效力纠纷案

基本案情：当事人线上投保一年期重疾险，轻症保额 10 万元，合同约定 90 天等待期，等待期内非意外患病不予赔付。被保险人等待期内查出甲状腺癌（属于轻症），保险公司依据等待期约定拒赔，仅退还保费，当事人起诉主张赔付。争议焦点：网络投保模式下，等待期免责格式条款是否尽到提示说明义务，条款是否生效。裁判要点：等待期免责属于免责格式条款，保险人需履行提示 + 明确说明双重义务；本案线上投保无强制展示、阅读完整条款设置，等待期内容未做醒目提示，仅靠投保人点击确认，不足以证明履行法定义务，该免责条款无效。裁判结果：二审维持一审判决，保险公司赔付轻症保险金 10 万元。

案例三：家庭成员意外伤害医疗险医保外用药理赔案

基本案情：投保全家版驾乘无忧意外险及附加家庭成员意外伤害医疗险，保额 20000 元，保单约定全家累计免赔 200 元，超出部分赔付 90%。被保险人扭伤膝关节，产生医疗费，医保完成部分报销。保险格式条款约定仅赔付医保目录内费用，保险公司直接剔除医保外用药拒赔部分，原告起诉要求按约定公式计算理赔。争议焦点：仅赔付医保目录内费用的条款是否属于免责条款；保险公司是否尽到提示说明，能否直接扣除医保外用药。裁判要点：仅限医保目录内用药属于免责格式条款，需要显著提示及明确说明；保险公司未对该内容醒目提示，电子勾选签名不能推定完成说明义务；被保险人无法左右医院用药，不应直接扣减医保外用药；伤者不构成故意拖延就诊。裁判结果：判决保险公司赔付保险金 6386.66 元。

案例四：高空作业意外险，特别约定拒赔效力纠纷案

基本案情：员工受雇从事 3.75 米高空光伏搭建作业，坠落受伤构成九级伤残，雇主投保团体意外险。保单特别约定：2 米以上高空作业未搭设安全网或未系安全带，保险公司可拒赔。事故现场未落实防护措施，保险公司据此拒赔，伤者起诉雇主及保险公司。争议焦点：高空作业防护措施的拒赔特别约定是否属于免责条款；保险公司是否完成提示说明义务；雇主、伤者过错如何划分。裁判要点：该特别约定属于免除保险责任格式条款，需要醒目提示加明确说明；仅有投保单位盖章，不能证明保险人履行法定义务，拒赔约定无效；保险合同指定伤残鉴定标准同样属于限权减责条款，未充分说明，法院可采纳人身损害通用鉴定标准；雇主承担主要过错，伤者自身存在重大过失。意外险仅赔付保险责任范围内项目，人身损害相关赔偿由雇主按过错承担。裁判结果：雇主扣除垫付费用后赔偿 27489.52 元；保险公司赔付保险金合计 209064.32 元。

案例五：不明原因摔倒身故，保险比例赔付案

基本案情：被保险人在家摔倒后抢救无效身故，死亡证明记载为摔倒致死。家属事后报案，遗体已火化，未做尸检。投保意外险意外身故保额 10 万元。保险公司认为不能排除疾病参与死亡，死因存疑拒赔，保险金权利人提起诉讼。争议焦点：无尸检，无法区分意外直接致死还是疾病参与死亡时，保险理赔如何处理。裁判要点：事故成因难以确定，依据保险法司法解释，损失属于承保事故还是非承保事故无法确定的，法院可按比例支持保险金。裁判结果：酌定按保额 50% 赔付，保险公司支付意外身故保险金 50000 元。

案例六：重疾险健康告知；投保询问义务边界案

基本案情：当事人投保两份重疾险，后确诊结肠癌申请理赔。保险公司以投保前有高血压就诊记录，健康告知勾选 “否”，主张未如实告知，解除合同拒赔。当事人抗辩仅为拔牙时一过性血压升高，并未确诊高血压。争议焦点：保险公司是否完成健康告知的充分询问；一过性血压升高能否认定未如实告知；未告知事项和保险事故无因果关系如何处理。裁判要点：如实告知以保险人明确询问为限，保险公司承担已充分询问的举证责任；本案不能仅凭电子签名认定完成有效询问；单次血压升高不等于确诊高血压；高血压与结肠癌不存在因果关系，保险公司拒赔理由不成立。裁判结果：二审驳回保险公司上诉，赔付重疾及医疗保险金合计 526282.05 元。

案例七：互联网重疾续保；疾病释义格式条款效力案

基本案情：投保一年期互联网重疾险并连续续保，保额 10 万元。被保险人确诊冠心病行支架手术，保险条款对严重冠心病设置严苛血管狭窄量化标准，未达到标准保险公司拒赔，同时以投保前胃息肉未告知为由解除新旧两份保险合同。争议焦点：线上续保未重新健康问询，能否沿用首保健康告知约束续保；保险设置高于医学标准的疾病释义，是否属于需提示说明的格式条款。裁判要点：续保属于订立新合同，未设置续保环节健康问询，不能拿首次投保告知约束续保；自行设置苛刻疾病赔付标准属于限责格式条款；线上投保无强制阅读，不能证明完成提示说明义务，该释义条款无效；解除保险合同行为无效，已退保费在理赔金中抵扣。裁判结果：确认解除保险合同行为无效；保险公司赔付保险金 96992 元（扣减已退保费）。

案例八：儿童重疾 Ⅰ 型糖尿病，疾病释义附加条件效力案

基本案情：未成年人投保终身重疾险，确诊 Ⅰ 型糖尿病长期注射胰岛素，保险条款除基础条件外，还要求满足植入心脏起搏器或脚趾坏疽切除方可赔付。保险公司因无相关并发症拒赔，当事人起诉要求赔付保险金并豁免保费。争议焦点：重疾释义增设并发症给付条件是否属于免责格式条款；投保签字、电话回访是否等同于完成该条款的明确说明。裁判要点：疾病释义额外增设理赔条件属于减轻保险责任条款，需要单独提示说明；泛泛的电话回访、投保人签字，未针对特殊理赔条件通俗解释，不构成有效说明；赔付保险金后主险终止，不再支持保费豁免，但确诊后多交保费应当退还。裁判结果：保险公司赔付重疾保险金 200000 元，退还后期保费 4998 元；驳回保费豁免等其他诉求。

案例九：甲状腺癌轻症理赔；乳腺结节健康告知纠纷案

基本案情：当事人投保终身重疾险、医疗险，后续确诊 Ⅰ 期甲状腺乳头状癌，属于轻症。保险公司调取既往体检报告提示乳腺 BI‑RADS3 类结节，主张投保人未如实告知，解除合同拒赔。争议焦点：既往乳腺结节能否直接认定未如实告知；保险法中未如实告知成立的法定要件适用。裁判要点：以未如实告知拒赔，需要同时满足保险人明确询问、投保人故意或重大过失未告知、该事项足以影响承保或提高保费三项，由保险公司举证；本案无针对结节的具体询问，该类结节较为常见，保险公司无法举证影响承保，结节与甲状腺癌无因果关系。裁判结果：赔付轻症保险金 90000 元、医疗费 5845.55 元，两份保险合同继续履行。

案例十：肺原位癌轻症理赔，线上投保健康告知举证责任案

基本案情：当事人线上投保终身重疾险，等待期后确诊肺原位癌。保险公司查到既往 CT 提示肺部磨玻璃结节，以未如实告知肺部结节、就诊史、其他投保史为由，解除合同拒赔并不退保费。原告起诉要求赔付轻症保险金、豁免后续保费，维持合同效力。争议焦点：线上投保仅凭电子勾选记录，能否证明完成健康告知有效询问；投保人不知情的影像结节是否构成未如实告知。裁判要点：如实告知义务限于保险人明确询问事项，保险公司承担已逐项询问的举证责任；健康告知条目未直接列明磨玻璃结节，仅电子勾选签名不足以证明完成有效询问；投保人对不知情的结节不构成故意隐瞒，拒赔解除理由不成立；确诊轻症应当赔付并豁免后续保费。裁判结果：保险公司赔付轻症保险金 102000 元；保险合同继续履行，投保人豁免后续全部保费。